Псориазисът е хронично възпалително системно заболяване. Това е заболяване на имунната система. Засяга най-вече кожата, а при около 25% от болните – и ставите. Пациентите с псориазис боледуват по-често от метаболитен синдром, имат повишен риск за сърдечно-съдови и възпалителни чревни заболявания.
От псориазис страдат 1,5-3% от населението. Заболяването има висока социална значимост. То се отразява на качеството на живот на пациентите. Когато засяга видимите части на кожата, болните по-трудно общуват, тъй като хората се притесняват от тях, считат че заболяването им е заразно и ги избягват. В по-тежките си форми псориазисът възпрепятства пациентите да участват активно в работния процес, да изпълняват определени презентативни функции и ги обрича на изолация от средата им.
Псориазисът протича продължително, често рецидивира и може да бъде напълно непредсказуем. Симптомите се появяват внезапно, след това състоянието се подобрява и обривите напълно изчезват (ремисия). Този цикъл се повтаря непрекъснато. При тежките среднотежките и тежки форми на псориазис е добре да се провежда непрекъснато лечение, за да се избегнат рецидивите. Няколко фактора могат да влошат състоянието:
- студен и сух климат;
- нараняване на кожата;
- някои медикаменти.
Псориатичен артрит
Едно от най-честите съпътстващи усложнения на псориазиса е засягането на ставите – т.нар. псориатичен артрит. По-рядко ставните проблеми предшестват кожните обриви.
Възпалението, отокът, болката и зачервяването са характерни прояви на псориатичния артрит. Могат да бъдат засегнати всички стави на тялото, включително и пръстите, а понякога и гръбнакът. Типично за псориатичния артрит е протичането на пристъпи с периодични обостряния и ремисии. Най-често засяга хората на възраст между 40 и 60 години.
Пациентите с псориазис и нелекуван псориатичен артрит могат да развият постоянно възпаление с прогресиращо ставно увреждане, което води до тежки ограничения на физическата функция и инвалидизиране. Липсва корелация между кожна и ставна симптоматика. Не може да се предвиди кой пациент с псориазис ще развие псориатичен артрит.
КАК ДА СЕ ЛЕКУВА ПСОРИАЗИСЪТ?
Лечението на псориазиса може да продължи през целия живот. Консултирането и намалението на стреса може да подобри симптоматиката и да бъде в помощ за предпазване от поява на нови пристъпи.
Какво лечение да се избере, зависи от:
- формата на псориазиса;
- локализацията на плаките;
- тежестта на заболяването;
- възрастта на пациента и общото му състояние.
Форми на псориазиса според тежестта на протичането
Според Българското дружество по дерматология той се разделя на:
- Лека степен на протичане: засегната обща кожна повърхност под 10; индекс на тежест на заболяването (PASI) под 10; оценка на качеството на живот под 10.
- Средна до тежка и тежка степен на протичане: засегната обща кожна
повърхност над 10; индекс на тежест на заболяването (PASI) над 10; оценка на качеството на живот над 10.
ЛОКАЛНА ТЕРАПИЯ
Лечението на псориазиса започва с грижа за кожата, което включва поддържането й влажна, както и кратко излагане на слънчева светлина. Основните лечебни подходи често се използват в комбинация и включват използването на т. нар. емолиенти (омекотители) – козметични продукти: кремове, унгвенти, лосиони, шампоани, масла.
Не са известни странични ефекти от приложението им. Затова те могат да се прилагат при бременност, кърмене и в детската възраст. Тяхната ефикасност е от 15 до 47%.
Кератолитичните (излющващи) средства се прилагат локално, върху засегнатите участъци от кожата.
От тях най-често използвана е салициловата киселина.
Рисковете от нейното приложение са системна токсичност, неприложимост ако предстои УВ-Б фототерапия, нарушена чернодробна или бъбречна функция, както и детска възраст.
Прилагането на локални кортикостероиди води до значително подобрение или пълно изчистване на проявите на псориазиса при 46-56% от всички пациенти. Приложението им трябва да се съобрази с местонахождението на псориазиса и с възрастта на пациента.
Лечението с тях не трябва да се спира рязко, тъй като това може да доведе до обостряне на псориазиса. Използването на локални КС за повече от един месец е свързано с повишен риск от нежелани лекарствени реакции, като атрофия на кожата, разширени кожни съдове, стрии, свръхокосмяване, кожни инфекции, гъбички по кожата, периорален дерматит. Съществува риск от системни нежелани реакции и не се препоръчва за малки деца.
При лечението на псориазиса се прилагат и аналози на витамин Д3, самостоятелно или в комбинация с локални кортикостероиди. Възможно е да се получи реакция на кожата, изразяваща се в зачервяване, сърбеж, парене и т.н.
Катраните са класически средства за лечение на псориазис. Комбинирането им с УВ-светлина води до значително подобрение или ремисия при 45-80% от пациентите. Не се препоръчват за лечение при бременност, кърмене, както и при деца под 7-годишна възраст.
ФОТОТЕРАПИЯТА е препоръчван метод за лечение на средна до тежка степен на протичане на псориазис.
Този вид лечение се състои в излагане на кожата на изкуствена ултравиолетова светлина (УВ). Методите включват: тесноспектърна УВ-Б, комбинирана УВ-А и УВ-Б фототерапия, или т. нар PUVA – УВ-А и псорален (за намазване или през устата, правещ кожата по-чувствителна към светлината). Така с по-малко облъчване се постигат по-добри резултати. Провежда се 2 или 3 пъти в седмицата. Лечебен ефект при повечето пациенти се постига след 19-25 манипулации. Фототерапията може да се комбинира с локална или системна терапия при необходимост от по-добър ефект.
Пациентите трябва да бъдат информирани за потенциалните нежелани странични ефекти и рискове – по-специално за повишения риск от развитие на кожни тумори при продължително лечение с УВ светлина. Този риск може да се повиши при допълнително излагане на ултравиолетова светлина от страна на пациента извън прилаганите фототерапевтични процедури. Рискът от развитие на кожен рак при пациенти, правили PUVA се увеличава при последващо лечение с циклоспорин.
БАЛНЕО И КЛИМАТОЛЕЧЕНИЕТО се прилагат с успех за лечението на псориазис.
Морелечението е една от най-ефективните и най-добре проучените разновидности на климатотерапията.
Някои видове минерални води, като сулфидните и нискоминерализираните имат добър лечебен ефект.
Калолечението е препоръчително при плакатната форма на псориазиса, както и при псориатичен артрит, извън острата фаза на заболяването. Основно предимство на климатолечението е липсата на странични ефекти и подобряване на качеството на живот на пациентите.
СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ
Медикаменти, които повлияват имунната система (имуносупресори). Работят чрез блокиране на имунната система, като намаляват естествените защитни механизми на тялото. Това спира производството на твърде много кожни клетки.
При по-тежко протичане на псориазиса, се използва системния медикамент Метотрексат. Приема се веднъж седмично през устата. При 60-75% от пациентите, лекувани с Метотрексат в продължение на 16 седмици, се постига значително подобрение или пълна клинична ремисия. Не се приема по време на бременност, кърмене, при данни за чувствителност към препарата, остри инфекции и др.
Циклоспоринът е ефикасен препарат за системно лечение на тежки форми на псориазис. Приема се през устата. Съществуват строги принципи за неговото приложение поради множеството противопоказания и лекарствени взаимодействия .
Не се препоръчва за хора с метаболитни нарушения (метаболитен синдром или повишени липиди), чернодробни и бъбречни увреждания.
При приема на имуносупресори трябва имате предвид, че:
- тези медикаменти снижават естествените защитни сили на тялото Ви срещу инфекции. Ето защо, ако приемате такива медикаменти, може да сте изложени на по-висок риск от инфекции
- много важно е жените в детеродна възраст, докато приемат имуносупресори, да използват ефективни средства за предпазване от забременяване. Кажете на лекаря си, ако планирате забременяване
БИОЛОГИЧНИ СРЕДСТВА
Биологичните средства са най-новото лечение на умерени и тежки форми на псориазис, синтезирани на базата на човешки или животински протеини чрез техниките на генното инженерство. Това е причината те да бъдат наречени “биологични”средства. Поставят се инжекционно или чрез вливане.
В България има регистрирани 4 препарата, които се прилагат при лечение на псориазиса и на псориатичния артрит.
За разлика от стандартната системна терапия- имуносупресори, които атакуват цялата имунна система, биологичните медикаменти са средства, които работят директно върху специфични клетки или вещества във имунна система, които влияят върху псориазиса и псоритичния артрит.
С биологични продукти следва да се лекуват пациенти с:
- Умерено-тежък до тежък псориазис или при засягане на области с голямо влияние върху функционалното или психическото състояние на пациента (глава, длани, ходила, гениталии);
- Непоносимост към стандартната системна терапия или фототерапия;
- Неповлияване от стандартната системна терапия или фототерапия;
- Наличие на сериозно придружаващо заболяване, което не позволява да се приложат системни средства, като Метотрексат или Циклоспорин, или фототерапия ;
Решението за започване на терапия с биологичен продукт трябва да бъде взето от лекуващия лекар съвместно с пациента.
Пациентът трябва да бъде подробно информиран за ползите и рисковете от лечението с биологични средства – решението за терапия трябва да бъде взето взаимно между пациента с псориазис и лекуващия го дерматолог.
Какво трябва да се има предвид при лечението с биологични продукти:
Биологичните средства нямат токсичните ефекти на пероралните медикаменти и не влизат в лекарствени взаимодействия, но са свързани с повишен риск от инфекция. Затова трябва да бъдем внимателни, ако се нараним или ако сме в контакт с хора, боледуващи от заразни заболявания.
Необходимо е лечението да бъде следено и да бъдат провеждани лабораторни изследвания.
Лечение с биологични продукти и риск от инфекция:
При лечение с Биологичните продукти съществува по-висок риск от развитие на вирусни, бактериални и кандидозни инфекции, опортюнистични инфекции, стомашни инфекции и туберкулоза, поради което е необходимо предварително да се направят скринингови изследвания.
Пациентите трябва:
- Да се проследяват за ранни симптоми на инфекция през целия период на лечение;
- Да бъдат изследвани за туберкулоза, преди да започне лечението им с биологични продукти;
- Да бъдат лекувани, ако се открие туберкулоза и едва след като бъдат излекувани, да преминат на биологично лечение на псориазиса;
- Да бъдат проследявани за туберкулоза през цялото време на лечение с биологични продукти, както и 6 месеца след приключване на лечението.
Лечение с биологични продукти и онкологични заболявания:
Пациентите трябва:
- Да информират лекаря преди започване на лечението за прекарано или налично онкологично заболяване.
- Да не се подлагат на лечение на псориазиса с биологични продукти, ако онкологичното заболяване е открито и лекувано преди по-малко от 5 години;
- Да се прегледат за кожни тумори, вкл. и меланом, по време на лечението с биологични продукти – особено пациенти с установен повишен риск.
Лечение с биологични продукти и сърдечносъдови заболявания:
- Лечението трябва да се избягва при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност;
- Лечението трябва да се прекратява при влошаване на симптомите на предшестваща сърдечна недостатъчност.
Лечение с биологични продукти и неврологични заболявания:
- Необходимо е повишено внимание при прилагането им.
Лечение с биологични продукти и бременност:
Биологичните продукти не се препоръчват при бременност.
Лечение с биологични продукти и ваксини:
Пациентите трябва:
- Да обсъдят с лекаря предстоящи ваксинации, преди началото на терапията;
- Да бъдат информирани за необходимостта от поставяне на пневмококова ваксина и противогрипна ваксина ежегодно в хода на биологичната терапия;
- Да не получават живи или живи атенюирани (отслабени) ваксини по-малко от 2 седмици преди, по време на и 6 месеца след прекратяване на биологичната терапия;
- Да бъдат ваксинирани с инактивирани ваксини – ако това е необходимо, 2 седмици преди започване на терапията.
Лечение в болница:
- Лечението с Инфликсимаб се извършва само в болнични условия поради венозната форма на приложение на препарата. Съществува риск от инфузионни реакции – „мравучкане“ и сърбеж, втрисане, общо неразположение, преходни ставни болки в малките стави, гадене, повръщане, повишена температура.
КАК ПАЦИЕНТИТЕ ТРЯБВА ДА ПРЕМИНАВАТ ОТ ЕДНО ЛЕЧЕНИЕ КЪМ ДРУГО?
Когато се преминава от системна терапия към терапия с биологични средства или от една биологична терапия към друга биологична терапия, или от биологична терапия към стандартна, лекарят преценява необходимостта от пауза между приема на едното лекарство и приема на другото. Когато това не е необходимо, пак лекарят е този, който преценява това и назначава лечение с друго лекарство.
КОГА СЕ ПРЕКРАТЯВА ЛЕЧЕНИЕТО?
- При липса на подобрение на състоянието на пациента или при невъзможност да се запази доброто му състояние;
- При сериозни странични ефекти, като поява на тумори (с изключение на немеланомни кожни тумори), тежка лекарствена токсичност, тежка инфекция (лечението се прекратява временно, до излекуване на инфекцията);
- Бременност (временно се прекратява);
- Планови операции.
