Лечението на псориазис по време на бременност остава предизвикателство поради необходимостта от балансиране между ползата и риска от фармакологичното лечение.
Защо има противоречие?
От една страна, лечението намалява системното възпаление, което може да има неблагоприятно въздействие върху бременността, от друга страна – повечето от системните лекарства са противопоказани по време на бременност.
Сравнително рядко се пристъпва към системно лечение по време на бременност, тъй като подхода за лечение при жени с псориазис по-често е консервативен, с изчакване за след бременността. В повечето случаи се предписват емолиенти и локални кортикостероиди с ниска до умерена активност за контрол на псориазис по време на бременност.
Как влияят медикаментите на плода?
В практиката се използват широка гама от медикаменти за лечение на псориазис. За съжаление, не всички могат да бъдат прилагани при бременност. Диметил фумарат (DMF), който наскоро беше лицензиран като системно лечение на псориазис, показва репродуктивна токсичност при проучвания върху животни. DMF не се препоръчва по време на бременност и при жени в детеродна възраст, които не използват подходяща контрацепция.
Друг препарат, който се използва при конвенционални системни лечения е Ацитретин. За съжаление, той също е противопоказен по време на бременност (FDA категория X), тъй като е известно, че е силно тератогенен. Свързва се с множество фетални малформации, включващи краниофациални, сърдечни, тимусни ималформации на структури на централната нервна система. Поради тази причина ацитретин трябва да се избягва при жени с псориазис в репродуктивна възраст, като тези жени трябва да използват контрацепция до 2-3 години след преустановяване на лечението с препарата.
Метотрексатът е друг медикамент за лечение на псориазис. Той също е класифициран в категорията за бременност на FDA X и използването му по време на бременност е противопоказано поради тератогенен ефект върху плода. Лечението с него трябва да се прекъсне 12 седмици преди зачеването, тъй като има кумулативен ефект върху бъбреците и черния дроб.
Циклоспоринът е имуносупресивно лекарство, което няма този тератоген както другите медикаменти. Процентът на вродени малформации сред бременности, лекувани с циклоспорин, е около 3%, и е сравним с общата популация. Може да се използва по време на бременност, въпреки че има данни за леко повишен процент на преждевременно раждане и ниско тегло на плода.
Циклоспоринът може да се разглежда като възможност за лечение при бременни жени с умерен до тежък псориазис. Използването на циклоспорин има за цел постигане на краткосрочен контрол на заболяването (доза 2,5-5 mg/kg/ден за 12-16 седмици), тъй като лечението по време на бременност е свързано с потенциален риск от ранно разкъсване на околоплодния мехур.
Проследяването на кръвното налягане на майката по време на лечението е също задължително, поради генерализирана артериоларна констрикция, честият страничен ефект, свързан с приложението на циклоспорин. В заключение, циклоспоринът може да се счита за относително безопасна възможност за лечение по време на бременност и може да се използва при пациенти с псориазис, изискващи системна терапия.
Апремиласт е малка молекула с имуномодулиращ ефект. Изследванията върху животни не установяват увеличение на малформациите. Обаче описани са случаи на загуба на плода и раждане на плод с ниска телесна маса и поради тази причина Апремиласт е противопоказен при бременност.
Биологични лекарства за псориазис по време на бременност
Друга група медикаменти, които се използват за лечение са т.нар. биологични лекарства, които се прилагат при умерени и тежки форми на псориазис. Тяхната безопасност по време на бременност остава до голяма степен неизвестна. Според препоръките на производителите, всички биологични агенти трябва да бъдат прекратени за различни периоди от време преди зачеване, в зависимост от полуживота, елиминирането и продължителността на биологичния ефект на лекарствата.
Употребата на биологични продукти по време на бременност продължава да предизвиква голямо безпокойство поради липсата на солидни данни. Наличните данни се основават предимно на лекувани бременни жени с биологични лекарства за възпалителни заболявания на червата или ревматологични заболявания. Въз основа на тези данни много експерти препоръчват прекратяване на лечението при зачеване или най-късно преди третия триместър, с цел да се избегне възможното увреждане на имунната система на плода в края на бременността.
Нови биологични медикаменти
С напредване на технологиите се разработиха нови медикаменти от тази група, които могат да се прилагат за лечение по време на бременност. Това са т.нар. инхибитори на Тумор Некротичния фактор(TNF). Въз основа на широки проучвания, Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) наскоро направи препоръки за използване на анти-TNF при лечение на псориазис по време на бременност. TNF инхибитори имат различна безопасност в отделните фази на бременността. Докато лечението с адалимумаб и инфликсимаб може да продължи до 20-та гестационна седмица, лечението с етанерцепт може да продължи до 30-32 седмица. Единствено лечението с цертолизумаб пегол може да продължи през цялата бременност, тъй като има липсващ или минимален риск от преминаване на плацентарната бариера в сравнение с други TNF инхибитори. Що се отнася до препоръките за лечение на псориазис, общия консенсус на специалистите е, че инхибиторите на TNF (адалимумаб, етанерцепт, инфликсимаб) трябва да се използва като трета линия на лечение по време на бременност.
Друг фармакологичен продукт за лечение на псориазис е гуселгумаб – IgG1 моноклонално антитяло. Няма налични данни за употребата на препарата при бременни жени. Проучванията при животни не показват преки или косвени негативни ефекти по отношение на бременността.. Поради недостатъчната информация, препоръчително е да се избягва употребата на гуселкумаб по време на бременност.
Заключение
Факт е, че тежестта на псориазиса като заболяване има въздействие върху развитието на бременносттта и успешното раждане. Поради тази причина, много жени засегнати от умерена и тежка форма на псориазис, трябва да бъдат насърчавани да планират консултации преди забременяване. Правилното лечение, ще намали рисковете от усложнения по време на бременност и раждане.
Навременната консултация ще е в основата за промени в нездравословният начин на живот, които също оказват отрицателно въздействие върху бременността. Препоръчва се и мултидисциплинарна дискусия със здравни специалисти, участващи в лечението на бременните пациенти с псориазис и съвместно вземане на решения относно адекватното им лечение.
Автор: д-р Явор Владимиров
